פסק-דין בתיק חב"ר 30910-06-12

1.         התובע הגיש תביעתו כנגד המוסד לביטוח לאומי ושירותי בריאות כללית, וזאת כי  הנתבעות דחו דרישתו להחזר מלא של הוצאות אשפוזו בבי"ח שיקומי ברמאללה.

            הנתבעות  באמצעות  הנתבעת  2 שילמו לתובע עבור הוצאות אשפוזו בביה"ח השיקומי  סך של 39,042 ש"ח בלבד,  כאשר מלוא עלות האשפוז עמד על של  97,200 ש"ח.

2.         התובע טען  כי בהתאם להוראות חוק הביטוח הלאומי ומשהוכר ע"י הביטוח הלאומי כנפגע עבודה ובהיות תושב הרשות הפלסטינאית, הטיפול הרפואי אמור להינתן לו באמצעות הנתבעת 2.

            התובע טען כי מאחר ואין למי מהנתבעות  מתקנים למתן השירות הרפואי לו היה זקוק , אשפוז שיקומי בסמוך למגוריו,  וכי משהנתבעים לא חלקו על כך כי המוסד השיקומי בו אושפז ברמאללה נתן פתרון לצרכיו הרפואיים אז אין הנתבעות יכולות להתנות ולשלם רק חלק מההוצאות.

            התובע טוען כי החלטת הנתבעת 2, אשר הנתבע  1 מצדד בה, לפיו יושב לתובע רק שווי דמי אשפוז בביה"ח רעות ,כמדד רף עליון, לעלות טיפול בבית חולים שיקומי ,הינה בניגוד לדין.

3.         המוסד לביטוח לאומי  טען בכתב ההגנה כי יש לדחות  את התביעה על הסף בשל חוסר סמכות  עניינית ומאחר ומדובר בתביעה מוקדמת. בדיון המוקדם חזר בו הנתבע מטענה זו וטוב שעשה כן.

            בנוסף, נטען  ע"י המוסד כי הטיפולים אותם עבר בביה"ח השיקומי טעונים הוכחה אם אכן הם קשורים לפציעתו בתאונת העבודה וכך גם שיעורם.

            עוד נטען כי התובע  מעולם לא פנה אל מי מהנתבעים לקבל אישור מראש לטיפולים אלו ברמאללה,  על כן אין הנתבע חב בהשבת הסכומים הנתבעים.  בדיון המוקדם חזרה ב"כ הנתבע על טענה זו ועל החובה המוטלת על התובע לקבל אישור מראש של רופא המוסד בבחירתו  מוסד שיקומי או לכל הפחות  ליידע אותם בזמן  אמת ועל כן משלא עשה כן ודורש את התשלום בדיעבד, יש לדחות  דרישתו להפרש.

            ב"כ הנתבע 1  ביקשה בדיון שהות לבדוק את תיק המוצגים שהוגש ע"י התובע ימים מספר לפני הדיון ובאותה נשימה הודיעה כי אין כל צורך בניהול הוכחות בתיק זה וביקשה להגיש טיעונים בכתב.

4.         הנתבעת  2 טענה בכתב ההגנה כי התובע ביצע את האשפוז ללא קבלת אישור הקופה ופנייתו הראשונה הייתה בדרישה להחזר הטיפולים הפרטים שביצע.

            הנתבעת  2 טוענת כי מאחר ומדובר בתאונת עבודה אשר בהתאם לחוק על הביטוח הלאומי לשאת במלוא עלויות הטיפול הרפואיות.

            עוד נטען  כי בין הקופה למוסד נחתם הסכם  ב  2/4/05 אשר הסדיר את שירותי הקופה לנפגעי עבודה תושבי יש"ע וכי בשנת  2008 הוחלט שלא להאריך תוקף הסדר זה וכי הקופה תעניק שירותים רפואיים לתושבי יש"ע באופן של תשלום בהתאם לעלות הטיפול בפועל.

            הנתבעת  2 טוענת כי השיבה לתובע את מלוא עלות הטיפול בה הייתה נושאת לו טופל במתקן שלה,  היינו בביה"ח רעות ובכך לטענתה קיבל השבה מלאה של עלות הטיפול הנובע מהפגיעה.

            למרות  האמור טענה הקופה כי אם יקבע ע"י ביה"ד כי יש לקבל את התביעה אזי התשלום חל על הנתבע 1 שהוא בעל הדין הנחוץ במקרה זה והחייב בתשלום.

5.         לאחר הדיון המוקדם הודיע הנתבע  1 כי אינו חוזר מעמדתו, לאחר עיון בתיק המוצגים . בעקבות כך הוגשו סיכומי התובע והנתבע  1 לבית הדין, כאשר  הנתבע אינו  חולק על העובדות וחזר על טענותיו המשפטיות .

6.         בטרם נכריע בטיעוני הצדדים, להלן פירוט העובדות אשר אינן שהויות במחלוקת:

            התובע,  יליד 1988, תושב ג'נין פועל בנין  במקצועו, נפגע קשה בתאונת  עבודה שהתרחשה ביום  27/11/08.

התובע נפל מקומה חמישית בבניין כתוצאה מתאונה זו סובל משיתוק מלא בפלג גופו התחתון.

הנתבע  1 הכיר  בפגיעה ובזכאותו של התובע כנפגע עבודה.